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行業資訊
三年內支付方式改革工作覆蓋全國所有統籌地區
發布時間:2022-02-14
    核心提示: 掛號、檢查、取藥,這是去醫院看病最熟悉不過的流程,這個過程中,如果您是醫療保險參保人,超過起付線后,每一項花費都有一部分由醫保基金承擔。也就是說,我們看病的錢里,醫保基金按比例支付給了醫院。

 掛號、檢查、取藥,這是去醫院看病最熟悉不過的流程,這個過程中,如果您是醫療保險參保人,超過起付線后,每一項花費都有一部分由醫保基金承擔。也就是說,我們看病的錢里,醫保基金按比例支付給了醫院。

 


今年起,用3年時間,醫保支付方式將發生全面變革。日前,國家醫保局發布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》明確,從2022年到2024年底,全國所有統籌地區全部開展按疾病診斷相關分組(DRG)/病種分值(DIP)支付方式改革工作,到2025年底,DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。

 


乍一看,支付方式改革是醫保基金跟醫院之間的事,跟普通參保人關系不大。其實,這項改革不僅事關醫保基金使用,也關系參保人的利益。

 


支付機制是提高醫保基金使用效能的關鍵

 


一直以來,我國傳統的醫保支付方式是按項目付費,根據診療過程中用到的所有藥品、醫療服務項目、醫用耗材,用多少結算多少,患者和醫保基金根據實際費用分別承擔各自需要支付的部分。

 


這種醫保支付方式執行起來相對容易,也較為符合過去我國醫藥衛生體制的實際情況。隨著人民群眾生活水平的不斷提高,看病就醫的剛性需求逐漸釋放,傳統支付方式的弊端也越來越明顯:容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為。這不僅造成醫療資源的浪費,還讓參保人多花錢、醫保基金多支出。

 


“黨中央、國務院高度重視醫保支付方式改革工作,《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確了醫保待遇、籌資、支付、監管4項機制。支付機制是提高醫保基金使用效能的關鍵機制。”國家醫保局醫藥服務管理司司長黃華波說,《“十四五”全民醫療保障規劃》明確要持續優化醫保支付機制。推進醫保支付方式改革,不僅是醫保高質量發展的需要,也是醫院高質量發展的需要,更是人民群眾獲得更高質量醫保醫藥服務的需要。

 


事實上,有關醫保支付方式改革的實踐探索一直未停步,從最初單一的按項目付費逐漸發展成為多元復合式醫保支付方式。針對不同疾病、不同醫療服務特點,分類推進醫保支付方式改革。對住院醫療服務,探索按病種、按疾病診斷相關分組付費;對長期、慢性病住院醫療服務探索按床日付費;對基層醫療服務,積極探索按人頭付費與慢性病管理相結合等。

 


隨著醫療技術的發展、臨床路徑的開展,以及醫保基金精細化管理的要求,探索創新更加科學、更加精細化、更加規范化的醫保支付方式勢在必行。

 


因病施治、科學定價,倒逼醫院控費增效

 


新的DRG/DIP付費方式正從破題、起步、試點走向全面推進。

 


所謂DRG付費,即按疾病診斷相關分組付費。也就是說,按照疾病診斷、病情嚴重程度、治療方法等因素,把患者分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關組。在此基礎上,醫保按照相應的付費標準進行支付。

 


DRG付費始于上世紀80年代,目前有40多個國家將其應用于醫保定價或基金預算,是世界公認的較為先進和科學的支付方式之一。國家醫保局成立后,在綜合地方主要版本的基礎上,形成了我國自己的支付版本CHS—DRG,具有融合兼容、覆蓋最全、編碼統一、臨床平衡、數據保證等特點,這也標志著DRG在我國的施行從分散走向統一,逐步規范。

 


所謂DIP付費,即按病種分值付費,在總額預算機制下,根據年度醫保支付總額、醫保支付比例及各醫療機構病例的總分值計算點值,形成支付標準,對醫療機構每一病例實現標準化支付。

 


與傳統按項目付費相比,DRG/DIP付費是一種更科學、更精細的醫保支付模式,能夠幫助醫院在進行費用管理的同時,兼顧臨床發展。

 


“以往按傳統的項目付費時,醫保根據每一個項目乘以單價后加總的額度,按照報銷比例支付給醫院,醫院會有多提供醫療項目數量來增加收入的沖動。”國家醫保DRG付費技術指導組組長、北京市醫療保險事務管理中心主任鄭杰說。

 


他表示,推行DRG后,對醫療機構來說,原來靠量增收和擴張床位規模的時代結束了,將倒逼醫院進行提質控費增效。醫保部門在考核醫療機構服務質量的基礎上,明確結余留用政策,合理超支分擔。因此醫療機構將更關注藥品、耗材等成本管控,壓縮治療中的水分,實行更高效的管理模式。在這一過程中,患者也可以避免不必要的醫療支出。

來源:互聯網
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